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¡Bienvenidos! Comience el trayecto para dejar de fumar seleccionando los programas en los que le gustaría inscribirse.

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* Requerido

*¿En qué Programa(s) le gustaría participar?

Teléfono: Asesoramiento por teléfono para desarrollar un plan para dejar el tabaco.

En línea: Desarrolle un plan personalizado y herramientas para dejar el tabaco.

Terapia de Reemplazo de Nicotina: Infórmese y solicite medicamentos para dejar el tabaco.

Correo electrónico: Reciba mensajes por correo electrónico motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

Texto: Reciba mensajes de texto motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

A continuación, necesitamos recopilar cierta información para crear su perfil personalizado.

¿Qué idioma prefiere?

Inglés Español Otro

Otro idioma

¿Cuál es su género? Why?

Masculino Femenino Mujer Transgenero/ Trans Femenina Hombre Transgenero/ Trans Masculino Genero Queer/Genero no conforme Otro

¿Está usted embarazada?

Sí No

Hawai`i Tobacco Quitline ofrece un programa especial solo para personas embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-855-DÉJELO-YA (1-855-335-3569).

Por favor, ingrese su nombre.

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Por favor, ingrese su número de teléfono.

¿Qué tipo de teléfono es tu teléfono preferido?

Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea.

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Cuéntenos sobre usted

Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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* Requerido

Recibir opiniones sobre este programa es importante para las personas que contribuyen al programa. Nos permite saber que está funcionando y que podemos mejorar. Permite que lo/a contacten en un futuro para preguntar sobre su satisfacción con el programa y su progreso para dejar de usar el tabaco?

¿Tiene seguro medico?

¿Qué tipo de seguro médico tiene?

¿Como escucho sobre el programa de Hawai`i Tobacco Quitline?

¿Qué clase de tabaco a usado en los últimos 30 días?

Cigarros

Puros, cigarritos o puritos

Pipa

Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

¿Actualmente fuma cigarros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuantos cigarros fuma por día en los días que fuma?

¿Cuánto tiempo tarda después de despertarse enciende en encender su primer cigarroillo tras despertarse?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Cuándo fuma cigarros actualmente, que tan frecuenté fuma cigarros de mentol?

¿Planea dejar de fumar cigarros in los próximos 30 días?

¿Fuma puros a diario o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que fuma, ¿cuántos puros, cigarritos o puritos fuma a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer puro, cigarrito o purito?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Planea dejar de fumar cigarros, cigarrillos, o puros en los próximos 30 días?

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que fuma, ¿cuántas pipas fuma a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primera pipa?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Planea dejar de fumar pipa de cigarro en los próximos 30 días?

¿Consume tabaco de mascar, rapé o 'dip' todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que consume tabaco, ¿cuántos saquitos o latas de tabaco consume a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse empieza a consumir tabaco de mascar, rapé o 'dip'?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Planea dejar de usar tabaco masticable o tabaco en polvo en los próximos 30 días?

¿Ha consumido un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor (vaping) en los últimos 30 días? Why?

Sí No

¿Cuántos días consumió un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor en los últimos 30 días?

¿Personas usan cigarrillos electrónicos por una variedad de razones, está usted usando cigarrillos electrónicos actualmente? Why?

Sí No

¿Planea dejar completamente los productos de cigarros electrónicos en los próximos 30 días?

Sí No

¿Ha fijado una fecha para dejar el tabaco?

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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* Requerido

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.

¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

High blood pressure is controlled with medication

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

actualmente embarazada

Yes

¿Fecha de vencimiento?

Actualmente amamantando

Yes

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

Cuéntenos más sobre usted

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* Requerido

¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha completado?

Menos del 9º grado Del 9º al 11º grado, sin título Educación General Básica (GED) Preparatoria (High School) Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional) Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado) Título de escuela técnica/comercial No sé/No estoy seguro(a) Prefiero no responder

¿Tiene alguna condición de salud mental como trastorno de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, Desorden hiperactivo y déficit de atención, Trastorno de estrés postraumático o trastorno por uso de sustancias? Why?

Sí No

Trastorno de ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo

Déficit de atención con hiperactividad (o ADHD)

Síndrome de estrés postraumático (o PTSD)

Trastorno por uso de sustancias

Otro

¿Ha experimentado dificultades emocionales durante las últimas dos semanas, como sentirse demasiado estresado/a, deprimido/a o ansioso/a? Why?

Sí No

¿Ha experimentado dificultades emocionales durante las últimas dos semanas que hayan interferido con su trabajo, su vida familiar o sus actividades sociales? Why?

Sí No

¿Cree que estas condiciones de salud mental o emocionales vana interferir con su habilidad para dejar el Tabaco?

Sí No

¿Cuál de los siguientes grupos diría que le describe mejor?

Indoamericano o nativo de Alaska

Asiático

¿Con que etnicidad o raza asiática se identifica más?

Negro o afroamericano

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

¿Con que etnicidad o raza se identifica más?

Por favor elija entre las siguientes opciones:

Porfavor comparta su origen etnico or raza:

Blanco

No esta en esta lista

Es usted de origen Hispano o Latino/Latina?

¿Qué herencia o raíces específicas?

¿Usted se considera?

¿Que identidad lo/la describe mejor?

En promedio, cuantas bebidas alcoholicas consume en una semana? (De Domingo a Sabado)

Cual es su situacion laboral o de trabajo?

Cual de las siguientes categorias describe mejor el total de ingresos de su hogar en el año pasado?

Ha hecho servicio activvo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, ya sea en el ejercito regular o en la Guardia Nacional o en una unidad de Reserva Militar?

Alguna vez le han diagnosticado diabetes?

Si es asi, que tipo?

Muchas gracias

Muchas gracias por inscribirse en el . En menos de un día hábil, le enviaremos un mensaje por correo electrónico con detalles sobre su inscripción. Nos da mucho gusto que haya tomado los primeros pasos para vivir una vida libre de tabaco. Para continuar con su trayectoria, haga clic aquí.